泰迪
一、患犬基本信息
標準貴賓犬，2歲，雌性。正常免疫驅蟲。
二、就診原因
呼吸困難，運動不耐受，舌色發紺。
三、病史
三個月前主人發現該犬出現嗜睡，精神變差，厭食和逐漸消瘦症狀。兩個月前出現呼吸困難，無法躺臥，一個月前患犬症狀加重，運動後舌色發紺，嚴重消瘦。
四、體格檢查
患犬嚴重消瘦，體況評分2/9，腹式呼吸，呼吸困難，舌色發紺。腹圍增大，頸靜脈擴張。聽診心音沉悶，心率163 bpm，節律紊亂，奔馬律，收縮期返流性雜音，雜音最強聽診點（PMI）為左心尖，肺部濕羅音。股動脈脈搏虛弱快速。觸診腹部肝臟增大。
五、鑒別診斷
擴張型心肌病、心包積液、瓣膜疾病
六、診斷計劃
胸腔X線檢查、腹部超聲波檢查及心臟多普勒彩超檢查、心電圖檢查、血壓、CBC、血清生化和電解質檢查。
1.影像學檢查
胸腔X線檢查
胸腔X線檢查
胸腔X線檢查：胸腔內影像整體密度升高，心臟輪廓無法分辨，提示可能存在胸腔積液；氣管上抬，與胸椎平行，提示心臟可能存在明顯增大；肺葉動靜脈增粗，提示充血，空氣支氣管征提示肺泡型滲出。綜合以上信息懷疑心衰引起胸腔積液和肺水腫，可通過超聲心動檢查確認心臟功能及病變類型。
腹部超聲檢查
腹部超聲檢查
腹部超聲檢查：腹部超聲檢查發現肝臟增大，肝實質回聲均勻，未見異常回聲病灶，肝血管增粗，這些變化是由於心衰引起回心血量下降，肝臟充血所致。腹腔內廣泛性無回聲影像，提示存在大量腹腔積液。
超聲心動檢查
超聲心動檢查
超聲心動檢查：所有心腔均嚴重擴張，收縮期左心室內徑LVDS 57.1mm（14.9～25.1mm），明顯增大，以及縮短分數FS＝25%（33～46%）和射血分數EF降低，EPSS增大，提示心室收縮功能較差。室中隔和左心室游離壁厚度減小。左心室LA／AO＝3.64，提示左心房嚴重增大，心衰發生。多普勒測量二尖瓣返流，則繼發於心室嚴重擴張後。
心電圖
心電圖：節律不規則，QRS波群形態正常，P波消失，提示該犬存在房顫。
血壓：90 mmHg，血壓偏低，與心臟收縮力下降和房顫導致心輸出量減少有關。
2.實驗室檢查
檢查項目
結果
參考範圍
RBC（×1012/L）
4.9
5.5 ～ 8.5
HCT（%）
39.3
37～ 55
HGB（g/L）
126
120 ～ 180
MCV（×10-15/L）
79.6
60 ～ 77
MCH（×10-12/L）
25.49
18.5 ～30
MCHC（g/dL）
32.0
30～ 37.5
紅細胞形態：偶見有核紅細胞
WBC（×109/L）
13.57
5.5～ 16.9
Neu（×109/L）
11.01
2.0 ～12.0
Mon（×109/L）
1.26
0.3～2.0
Lym（×109/L）
0.99
0.5～ 4.9
Baso（×109/L）
0.08
0～0.10
Eos（×109/L）
0.23
0.1～ 1.49
白細胞形態：未見明顯異常
PLT（×109/L）
269
175～500
紅細胞像：該病例表現為輕度紅細胞數降低，可能與心衰惡病質有關。
白細胞、血小板未見明顯異常。
血清生化檢查
檢查項目
結果
參考範圍
TBIL（μmol/L）
<2<>
0 ～ 15
ALT（U/L）
84
10～100
TP（g/L）
52
52～82
ALB（g/L）
23
23～40
GLOB（g/L）
29
25～45
ALP（U/L）
72
23 ～ 212
UREA（mmol/L）
15.5
2.5 ～ 9.6
CREA（mmol/L）
82
44 ～ 159
GLU（mmol/L）
5．92
4.11 ～ 7.94
CHO（mmol/L）
4.72
2.84 ～ 8.27
Ca（mmol/L）
2.31
1.98 ～ 3.00
P（mmol/L）
1.29
0.81 ～ 2.19
AMYL（U/L）
514
500 ～ 1500
K（mmol/L）
4.3
3.5 ～ 5.8
Na（mmol/L）
157
144 ～ 160
Cl（mmol/L）
122
109 ～ 122
UREA輕度升高，可能與腎臟灌注不足導致氮質血症有關。
七、診斷總結
該病例經超聲心動檢查診斷為擴張型心肌病，X線檢查提示患犬已發展至心衰階段，左心房增大、肺水腫提示左心衰竭，而胸腔積液和腹水常提示右心衰竭，故此病例已發展至左心和右心均衰竭階段。心電圖顯示出現房顫，常發生於心衰後期，心房嚴重擴張引起電傳導異常。房顫使心房收縮不足，導致心輸出量驟減，引起急性臨床性失代償。持續的房顫或其它心律失常致心動過速可加速疾病進程。血常規顯示該犬存在輕度貧血，可能與心衰惡病質有關，生化檢查顯示氮質血症，可能與心衰導致腎臟灌注不足有關。超聲心動檢查是診斷的關鍵，結合心腔擴張、收縮期左心室內徑增大、心肌收縮功能下降可確診此病。擴張型心肌病發展至雙側心衰，且伴有房顫，通常預後較差。
八、治療計劃
治療目標是控制充血，增加心輸出，調整心律失常，改善生活質量，盡可能延長存活期。匹莫苯丹，ACEI，夫賽米是最常用的聯合治療方案。心衰症狀嚴重程度決定了治療的激進程度。在終末期心衰和慢性治療中增加其它正性心力藥，利尿劑，血管擴張劑，抗心律失常或其它藥物。
急性心衰期胸腔積液量大時需要進行胸腔穿刺。使用較大劑量利尿劑，同時需要對患犬頻繁監測，臨床症狀可能會快速變化。呼吸率，肺呼吸音，脈感，心率和節律，胸腔積液，血壓，血清電解質和脫水狀態，腎功能，體重，直腸溫度，精神狀態都是評估的重要指標。
急性心衰控制後，使用匹莫苯丹、夫塞米，ACEI長期治療，低鈉飲食，限制運動。教育客戶疾病相關知識和進程，以及用藥方法。教會主人在家監測呼吸率和心率，根據這些數值和複診時監測的各項指標，評估治療效果，並調整用藥劑量。複診時間取決於動物狀態，常1～2周。
地高辛推薦用於房顫的犬。若初始36～48小時犬房顫無法通過地高辛降低心率，可添加地爾硫卓或beta阻滯劑。這兩種藥物具有潛在負性心力作用，初始用量低，根據效果逐漸增加劑量。房顫動物心率控制十分重要，在醫院心室率140～150次/分鐘較理想，在家更低，約100次/分鐘或更低。在房顫時數心率較困難，建議使用心電圖，不應只根據脈搏數計算心率。由於地高辛治療劑量與中毒劑量接近，使用期間須密切監測。用藥7～10天可測試地高辛血藥濃度。同時監測血清電解質和肌酐、尿素氮，低血鉀和氮質血症，這些也是造成地高辛中毒的因素。
主要參考文獻：
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[4]. Richard W. Nelson, C. Guillermo Couto. Small Animal Internal Medicine, 4thedition.Mosby Elsevier. 2008. 155-168
作者：王姜維 中國農業大學獸醫內科博士、曹燕 中國農業大學獸醫內科碩士
